肖雁冰医生的科普号

【概述】产科残留：指妊娠产物未能及时排除，滞留于宫内（宫腔/肌壁），导致相应症状、体征。是流产、引产和分娩期常见并发症，发病 率缺乏准确报道。危害：产科残留处理不当可能会危及患者生命，或对患者生殖能力造成严重不良影响。必须重视对产科残留的处理。【产科残留类型】一、蜕膜残留诊断要点：1. 残留物与肌壁有较明显分界。2. B超示宫内强回声光团，无明显血流信号。3.HCG阴性，或规律下降。二、绒毛残留诊断要点：1.残留物与肌壁分界不清，或位于肌层2.B超示宫内或（和）肌壁强回声，或不均质回声，血流信号明显或丰富。3.HCG阳性，或非规律性衰减。三、胎体/胎肢残留诊断要点：1.B超示宫内“不规则强回声”，常伴“声影”，无明显血流信号。2.HCG规律性下降或阴性。四、胎盘植入（最严重的产科残留）诊断要点：1.胎盘全部或部分未排出。2.MRI显示胎盘与肌层分界不清。3.B超示宫内强回声，或不均质回声团块，与肌层分界不清，伴血流信号。4.部分性植入常伴明显出血。完全性植入可伴或不伴出血。胎盘植入是导致产后出血的重要原因，处理不好，可能危及产妇生命，或对产妇生殖健康产生严重不良影响，必须加以重视！【产科残留的处理】一、蜕膜残留1.残留组织不多，可观察（旷置）1~2周，加服用中成药如新生化颗粒、血府逐瘀、益诺等。2.残留组织较多（宫内团块≥3cm），或保守治疗失败，可行清宫术，有条件的单位建议行TCRF。注 意：1.蜕膜组织残留一般不会太多，保守治疗多能奏效。2.不主张二次清宫，以避免IUA发生；建议行超声介导钳夹或TCRF。二、绒毛残留1.通常是孕早期（8W内）流产不全的特殊表现，多为绒毛部分残留，即使全部绒毛残留，残留组织也不太多，出血不明显，但出血时间可能较长。2.可予米非司酮联合杀胚中药治疗，旷置2~3W。3.如残留组织较多或出血明显，建议TCRF（因绒毛植于底蜕膜或肌层，清宫术内膜创伤大，且可能失败）。4.保守或手术治疗均要监测HCG，如HCG上升或出现平台现象，应警惕滋养细胞疾病发生可能。三、胎体、肢残留1.大月份（≥8/9W）人工流产已基体废除，被药物流产代替。故胎体、胎肢残留已很少见。2.大月份吸宫或钳夹术后，一定要仔细检查刮出物，将胎肢进行拼接，观察其完整性，初步判断是否存在胎体、胎肢残留。3.残留组织较多者，影响宫缩，常伴出血，应尽早在超声介导下行钳夹术。4.残留组织少，出血不多，可旷置1~2W后，行TCRF。四、胎盘植入1.胎盘植入是最严重的产科残留，是产后出血的主要原因之一，其处理关系到产妇生命安全和子宫去留。2.既往由于思维局限和技术限制，挽救产妇生命的“子宫切除”是其主要治疗方式。3.子宫是女性的重要器官，子宫切除会对女性身心健康造成严重影响，不可轻易切除。我们的观点：只要解决好两个问题，胎盘植入就可以避免子宫切除。问题一：胎盘植入止血方法： 常规手段：宫缩剂静脉或局部应用，子宫按摩等水囊压迫：双层避孕套+导尿管制成。如宫口松，水囊易滑出，可用2~4把皮钳于水囊宫内放置后钳夹宫颈前后唇。动脉栓塞（UAE）：如水囊压迫止血效果不佳，或取水囊后再发出血，可行UAE。因UAE并发症多，建议不要轻易使用。问题二：植入胎盘怎样取出？1、胎盘植入的本质、自限性与处理思路（1）植入的本质：胎盘绒毛不同程度地进入/穿透子宫肌层。（2）绒毛自限性：胎儿娩出后，植入子宫肌层的胎盘绒毛绝大多数情况下会自行退化。（3）处理思路：让胎盘在“原位保留”，即让胎盘在子宫内“旷置”一段时间后，部分植入胎盘可以自然娩出。2、胎盘原位保留------“旷置”观念（1）2004年，Kayem等提出将植入胎盘部分或全部留在宫腔内，等待胎盘自然排出。可同时采用促宫缩、预防感染或联合子宫动脉栓塞术（ UAE ）预防可能的产后大出血的一种方法（2）胎盘原位保留的思想来源于旷置治疗，此方法广泛应用于外科空腔脏器的保守性治疗。如肠瘘旷置术、十二指肠溃疡旷置术。什么是“旷置”？就是把组织残端留在体内，不与任何其它组织缝合。通俗点说就是“先放到一边去，以后再说”的意思。旷置不等于完全期待，在等待的同时可以辅助药物或其他方法，以促进患者恢复。旷置是外科手术中常用的方法，适用于许多切除手术。3、胎盘旷置存在的风险与争议（1）可能因胎盘滞留时间长，引起阴道持续出血、产褥感染及脓毒血症等并发症，严重时危及产妇生命。（2）UAE后严重宫腔粘连是常见远期并发症，且UAE所至宫腔粘连TCRA术后预后差，妊娠困难[1] 。（3）残留胎盘不脱落或部分脱落，如何取出？4、植入胎盘的取出-----我们的经验（1）2011年12月，本人以通迅作者身份，在《遵义医学院学报》首次报道胎盘植入的HIUF治疗（于坤，梁志刚，肖雁冰. 高强度聚焦超声(HIFU)治疗产后胎盘植入二例报道.遵义医学院学报,2011,34（6）:649-651）。（2）2012年6月，团队又在《遵义医学院学报》发表HIUF联合清宫术治疗胎盘植入的相关文章（于丽，肖雁冰，梁志刚.HIFU联合清宫术治疗胎盘植入三例分析. 遵义医学院学报,2012,35（3）:227-229）。（3）在后续的临床实践中，屡试不爽，均完全取出残留胎盘，无明显感染病例发生。【结 语】产科残留是妇产科常见临床问题，任何医院、任何妇产科医师均不可避免与之遭遇。产科残留危害女性生殖健康，甚至危及生命，必须加以重视并妥善处理产科残留的处理建议：牢记“两个观念” 用好“四种技术”两个观念：1.保宫观念：尽可能保住子宫，尽可能减少内膜损伤。2.旷置观念：无明显感染征象，不要急于处理。四种技术：1.水囊止血：简单、方便、快速、高效。2.UAE：用于大出血，尽可能用于“救命”，而不是“治病”。3.TCRF：避免或减少子宫内膜损伤。4.HIUF：治疗胎盘部分和完全性植入。

5月16日，筹备已久的我院“保胎养胎中心”即将成立，这是全市第一家保胎养胎专门机构，旨在致力于对有流产征象或有重复流产史的孕妇进行早诊早治，减少或避免非遗传性、非意愿流产的发生。目前，我国流产发生率占孕妇的15%～25%，随着女性平均生育年龄的不断后移和国家全面二孩政策开放，流产的发生率呈逐年上升趋势。流行病学调查显示，在各种流产中，遗传因素（胚胎/胎儿）占约60%，非胚胎因素占约40%。在既往的临床诊疗活动中，孕妇、家庭和大部分医院都比较重视遗传因素导致的流产，因此，基于优生优育和出生缺陷干预的各种产前筛查与诊断方法，如：胎儿颈项透明层、唐筛、系统超声、无创DNA、羊水穿刺等已深入人心并得到广泛应用。这些方法的应用为减少新生儿出生缺陷起到了决定性的作用，其地位和价值是无容值疑的。或许因为流产、尤其是早期流产的主要原因是遗传因素，而且，在早期流产征象出现时，尚不能明确是遗传还是非遗传因素，在“遗传因素为主”和“优胜劣汰心理”的影响下，部分孕妇、家庭和大多数的医者都不主张积极保胎；此外，由于部分医者对非遗传因素导致流产的认识不足或知识馈乏，即使有保胎的意愿和行动，但也存在明显的不足，甚至错误之处，这就使得约40%左右非遗传因素所致的流产可能因为医者的不重视或不专业得不到及时、正确的救治，这是客观存在和不容回避的医学事实。随着流产病因学的不断明晰，在非遗传因素所致的流产中，绝大部分是因为免疫异常、血栓前置状态、内分泌因素、感染因素、黄体功能不全、宫颈机能不全等引起，这些孕妇在孕前、孕早期或出现先兆流产征象时，通过及时、系统和正规的诊断与治疗，几乎可以达到免于流产的结局。非意愿的流产会对孕妇、家庭带来沉重的精神和生理上的负担，尤其是重复流产和没有子嗣家庭。而流产时身体上的痛苦、心理上的创伤，流产后能否再妊娠、再妊娠的结局、经济上的负担等，都严重影响着妇女和家庭再次妊娠的决策。此外，从宏观层面上看，2018年国家卫计委资料显示，我国已进入老年化社会，新生儿出生率呈下降趋势，且二孩比例超过一孩，这种变化与状况非常令人担忧。一个国家、民族，要生存、发展、壮大，最基本的要素就人，没有一定数量的人口基数，一切都是空谈。现阶段，我国女性、尤其是年青女性生育意愿持续走低，伴流产发生率的不断增高，如果再不从宏观政策和医学干预上加以重视，必将加速我国老年化进程。当今中国，全社会都在为实践习近平总书记提出的“中华民族伟大复兴的中国梦”而努力奋斗，要实现“中国梦”最基本的要素就是中华民族生生不息的繁衍与人口质量的不断提高。因此，减少非遗传性、非意愿流产的发生，保持合理的生育率并在此基础上做好优生优育，不但是妇产科医师的职责，更与中华民族伟大复兴的“中国梦”休戚相关。流产虽是一个纯碎的医学问题，但其相联的是孕妇及其整个家庭的幸福安康，以及在此基础上种族的合理繁衍，因此，全社会都必须加强对流产危害性的认识并有所为。我院是妇幼专科医院，加强对流产的管理，减少或避免非遗传性、非意愿流产的发生是我们义不容辞的责任。在鉴于此，凭借强大的专业技术优势和“无力救治、有愧于心”的悯人情怀，以及“减少流产、奋发有为”的责任担当，我院由妇科牵头，联合生殖医学中心、中医科、检验科、药剂科、医学遗传学实验室等科室，在全市范围内率先建立专业“保胎养胎中心”，旨在为有流产征象孕妇提供科学、及时、正规的诊疗服务，以减少非遗传、非意愿流产的发生，用专业的知识、技能和服务造福患者、家庭和社会。曾经，我们专注于遗传因素对胚胎（胎儿）造成的危害，创建了“医学遗传学实验室和产前诊断中心”，为遵义市和周边地区孕妇提供高质和便捷的相关服务，在优生优育和出生缺陷干预方面成绩斐然、有目共睹；而今，我们又集合多学科多部门，建立“保胎养胎中心”，将流产纳入集中化、规范化管理，希望通过正规的途径和专业的知识，为有流产征象或有重复流产史的孕妇提供及时、正确的诊断与治疗，以避免或减少非遗传性流产的发生，为孕妇、家庭的幸福安康，为中华民族的繁衍大计尽绵薄之力。希望全社会，尤其是妇产科夫大和经历流产磨难的家庭，以全面、客观、公正的态度认真审视流产的危害，更要从国家、民族的高度来对待孕妇、家庭、临床对流产诊断与治疗的诉求，如是，则患者之幸、民族之幸也！！！

作为一名妇产大夫，一位父亲，每当看到少女人流，甚至引产，心中就会产生一种莫名的婉惜与内疚。婉惜于少女们的无知、无畏，内疚于我们教育与监管的缺失。少女妊娠现象应该引起家庭、学校、社会各方的重视，不要让其越演越烈，更不要让人流、引产及相关并发症成为少女一生难以承载的永久之殇！举两件事以说明问题：事件一：春节前，我接诊了三名十五、六岁的男生陪一名相同年纪的女生来我院做人流，其中一位男生问我：医师，你能不能确定女生肚子中的孩子是谁的？我说：从技术层面来说很简单，抽你们三个男生的血液与女生流产物作基因对比就清楚了，但价格比较贵。男生们听后商议，决定不作基因检测，三个人每人出1/3的费用做人流。整个就诊和商议的过程四人都非常轻松，毫无紧张、羞涩和惧怕的感觉，无知无畏、尤其是乱性的表现着实让我吃惊！事件二：一月前，一名18岁的女孩因未婚怀孕4个多月在一民营医院引产，因胎盘残留行清宫术导致子宫穿孔大出血，送入我院时病人已休克并发DIC，经我院全力抢救保住了性命，但女孩因此而失去了子宫。可以设想，这位女孩今后的人生道路会是一种什么样的情况？作为一名妇产科临床大夫，早在5年前我就意识到女少妊娠及其带来的危害并希望有所改变，于是，我成立了“少女学校”，数次走进校园，给少女们讲解基本的春青期保健知识、少女妊娠及人流、引产的危害等知识，希望女少们能健康成长，消除或减少青春期的烦恼和避免妊娠及由此带来的伤害。5年时间过去了，相较于我同期创立的“孕妇学校、妇女学校和妇产科讲学团”，少女学校的工作开展是最差的。原因正如我在接受《遵义晚报》所说的那样（4月30日，健康专栏，详后）。5年来，除个别学校主动联系我们，社会相关机构、组织从末介入，这不能不说是某种社会责任的缺失。少女是女性成长的关键时期，也是生理与心理发展最不匹配的时期。在这个时期，少女明显存在生理发育的成人化和心理发育的幼稚状态，加上不良两性信息的极易获取和大多数家庭对性教育的晦涩或禁忌，极易使少女们因无知、好奇或诱惑而“误入歧途”。在这样的背景下，如果相关机构和组织（学校、医院、妇联、关公委）也不关心此事并有所作为，让少女们从正常渠道知晓相关知识与危害，少女妊娠与人流引产现象就有可能愈演愈烈。因此，作为一名医学背景的普通公民，作为我院“少女学校”的发起人和创建者，我希望全社会都能以实际行动关心关受少女成长，尽可能避免少女妊娠和由此带来的伤害。【附】4月30日《遵义晚报》·健康专栏采访报导呵护“花季雨季”少女健康市妇幼保健院有所“少女学校”妇科专家走进学校开展“少女青春期保健”公益宣教有人常用“花季雨季”来形容少年的青春期，青春期是一个令少男少女十分困惑的阶段，除了身体的变化外，还有内心有很多问题无法解答。遵义市妇幼保健院于5年前就成立了“少女学校”，几年的时间，该院的妇科医师变身“公益讲师”，走进大、中、小学校，为女孩带去青春期的保健知识，解答青春期少女的成长困惑。让女孩了解自己4月份，遵义市妇幼保健院LDR(即待产-分娩-产后休养于同一房间)主任韩亚，分别受到汇川第六小学、红花岗区第一小学邀请，为五、六年级的女生进行“我是女生，青春期少女保健知识”讲座，为女孩为讲解了青春期的变化和保健。“处于青春期的少女，其实对自己的成长有很多疑惑，可又不好意思向父母倾诉，也不便告诉老师，这时，我们的加入，能及时为女孩们解答生理发育疑惑。”韩亚说道，2014年底，市妇幼保健院创办“少女学校、妇女学校、孕妇学校、妇产科讲学团”4个公益组织，少女学校至今已举办十数次讲座。当时成立少女学校的目的，是由于在门诊和病房中有不人工流产和引产的少女，她们的状况令人婉惜、更令人担扰。为了让花季雨季的少女们对人工流产和引产的危害引起重视，避免意外妊娠对她们生理和心理带来伤害，因此，希望通过创办少女学校，将青春期身体的变化、基本的性知识、人工流产和引产的危害、经期及青春期的保健知识、青春期心理变化等，延伸到学校中。5年来，“少女学校"数次走进部分小学、中学、职院及大学校园，宣讲青春期身体变化及性的科普知识。“现在女孩子的身体发育呈现出一个特点，即身体发育状况比以前提前，以前月经初潮大多在13至17岁出现，但现在有不少女孩子五、六年级就月经来潮，因此，相关知识的讲解和宣教必须跟进，以免她们产生困惑、恐惧或从不正规渠道获得不良信息。”韩亚告诉记者，现在很多女孩并非我们想象的“一无所知”，所以，在交流过程中，你能明显感觉孩子们已经长大，已有成年人的思维，能够理解相关的知识，尤其是她每次讲课完毕，为孩子们留下联系方式后，女孩遇到经痛、发育等问题，能准确地描述自己的问题，这令韩亚也感到意外。“通常孩子们不会在课堂上与我交流，更多的是通过电话，向我咨询相关的问题。”一次，韩亚接到一个女孩的电话，她说自己乳头旁边出现两处硬块，十分担心会发展成为肿瘤。经过女孩的描述，我初步诊断应该是乳核（乳房发育前的结构），不过，我还是不放心，希望让孩子来医院确诊，孩子放学过后自己来到医院，我也证实初步的诊断，让孩子对自己的生长发育更了解。“其实，还是有很多孩子对自己青春期发育问题充满疑惑。”韩亚说道，所以，希望通过“少女学校”这个公益组织，能帮助更多的女孩走出内心的困惑。关心、关爱少女，是全社会的责任“自我2014年底创办‘少女学校、妇女学校、孕妇学校、妇产科讲学团’4个公益组织至今，已举办各种讲座不计其数。”遵义市妇幼保健院妇科、妇产科主任医师肖雁冰博士说道，其中，孕妇学校和妇产科讲学团因为是“钢需”，相关工作开展很好；“妇女学校”因有单位或相应组织关心，开展也不错；唯独“少女学校”，除了零星的学校与我们联系外，没有任何“社会组织或机构”关心此事。“人工流产真的不是‘轻轻松公三分钟’这么简单。”肖博士说道，人流并非避孕手段，只是避孕失败后的补救措施。虽说技术的发展已经可以做到人流、引产对身体伤害的最小化，但绝对不能做到没有伤害。此外，手术可能出现的意外情况，近、远期并发症等，可能危及女孩生命，或使女孩成年后永远失去做母亲的机会。这类情况在一些医疗条件及技术不完善的机构尤易发生。少女因人流、引产而导致大出血、子宫穿孔、子宫切除，甚至危及生命的事件时有发生；因相关并发症而导致生殖器为症、月经异常、不孕等现象日渐增多的现象需要引起社会各界的关注。针对少女意外妊娠和由此带来的身心伤害，肖博士呼吁：希望家庭、学校、社会和医务工作者各施其职、各负其责，主动参与到这项工作中来，尽可能使花季雨季的少女们免受伤害。“少女妊娠”的危害及代价是巨大的，除了身体上的伤害，还有心理的的伤害。技术的进步虽然可以做到手术对生理伤害的最小化，但心理上的伤害可能会伴随少女身一生，对少女成年后的人生观、价值观、婚恋观等产生影响，甚至会毁掉少女一生的幸福，肖博士忧虑地说。由于缺乏基本的健康意识、性知识和避孕知识，少女“重复妊娠”现象更是令人担忧。“就在今年元月，一位18岁的女孩，在我们这里人流过一次，4月初，她又因意外怀孕前来流产”，市妇幼保健院计划生育手术室妇科主治医师赵芳说道。实际上，为了尽可能减少重复妊娠现象，她们科室有一个“人流术后关爱”项目，其主要目的能过宣教并采取相关的避孕措施，避免人流术后短时间再次妊娠对女性、尤其是少女身心造成的伤害。从今年元旦至今，来该科室采取终止妊娠或引产的女性，大概有近800人，其中，从2月至4月，每月都有1~3名未成年少女前来终止妊娠。“有一名14岁的小女生，在姐姐的陪伴下来到医院做人流手术，看着这么小的孩子，当时我都十分心疼。”赵芳说道，尤其是养有女儿的家庭，面对这样的事，心里真的很难受。“因此，不仅仅是家庭，还有学校及社会都应该关注少女的身心健康。”近20年，随着生活水平的不断提高，少女身体发育状况也随之提前，表现为第二性征和月经初潮前移，出现“生理的成人化”；另一方面，优越的生活环境和相关知识、教育的缺失又往往使少女们心智发育跟不上生理的发育，出现“心理幼稚型”。加上各种不良信息的极易获取，常常使少女们因无知、无畏、好奇、诱惑等误入歧。在这个特殊时期，家庭的关爱、学校的引导、医学的介入、社会的参与，是集各方力量保障少女群体健康成长不可或缺的因素。因此，肖雁冰博士通过本报呼吁，希望能在遵义成立一个“关爱少女基金会”这样的机构或组织，能让医务人员定期走进校园，为小学5、6年级和初中女孩宣传生理知识、解答生理期的疑问；对高中和非医学专业的大专院校女生，讲解意外妊娠对身体的危害及基本的避孕知识，以及遇到问题，有一个正规咨询、解决的渠道或寻求帮助的构构，尽可能避免或减少“少女妊娠”和由此带来的伤害。

（此文是12月4日《遵义晚报》刊登的对我和我院中医科王珂爽同志的采访，主要是针对社会上一些人和机构打着“卵巢保养、卵巢按摩”之类的旗号骗取女性钱财。如不能从医学的角度以正视听，有可能会让一些女性轻则经济损失，重则危害健康。虽然此采访已见报多时，但仍有很多女性朋友通过各种渠道询问此事，足见大家对此事的重视。现将此文呈现空间，希望对广大女性朋友，尤其是即将或正在寻求保养者有所帮助）按摩保养易进误区中西医表示：卵巢按摩不靠谱甚至伤害卵巢“卵巢”主导着女人的一生，它能让女人容光焕发，也让女人未老先衰。现在的女性始终对卵巢的衰老有着担忧，于是，不少社会养生美容机构都打出了“卵巢保养”的字眼，尤其是在遵义，吸引着爱美的遵义女性前去按摩保养。“卵巢保养”真的靠谱吗？遵义市妇幼保健院妇科、中医科医师均表示，所谓的“卵巢按摩保养”并不靠谱，甚至会对卵巢造成伤害。西医：不要盲目保养卵巢（肖雁冰）“现在有很多民间机构，以‘卵巢保养’为噱头，吸引女性消费者，这是非常不对的行为，从医学的角度来说可能危害很大！”遵义市妇幼保健院妇科、妇产科主任医师肖雁冰博士说道，临床上经常遇到因卵巢按摩，导致卵泡、黄体破裂需手术治疗的病人。从西医的角度来看，通过按摩保养卵巢，不但缺乏循证依据，甚于可能对卵巢造成伤害。卵巢保养中医可以通过不同症候，予补益气血、温肾补脾、养血益精、舒肝理气等，以达提高和改善卵巢功能，延缓衰老的目的；西医可以通过某些医学手段（如避孕药、GnRHa）以减少卵泡的耗竭来实现。此外，要尽可能避免医源性因素（卵巢囊肿剥除术、尤其是腹腔镜下使用能量器械时）对卵巢造成的伤害。“卵巢功能好不好，主要看卵泡的数量及功能，这直接决定了女性体内雌激素水平，雌激素是女性保持女人特征的关键激素。”肖雁冰说道，女性的一生中，卵巢对维持女性特征和性周期起着非常重要的作用，从青春期开始到绝经前，随着卵泡的不断发育与闭锁，卵巢逐渐走向衰老。自然状态下，女性一般每月排卵1~2个，但有许多卵泡会因此而殉葬(闭锁)，到42岁左右，因卵泡数量的急剧减少，女性一般都会出现卵巢功能减退和相应的低雌激素表现，如：潮热，性功能障碍，抑郁，阴道干燥/性交困难，围绝经期尿失禁，情绪低落，睡眠障碍等；如果低雌激素情况未即时纠正，则可能会出现骨质疏松/骨折，血脂升高和心脑血管疾病，老年痴呆等。从雌激素对女性一生的影响看，可以说“女人是激素‘做’的！”肖雁冰比喻道，足见卵巢及雌激素对女性重要性，离开“雌激素”女人就不像女人了。肖雁冰说道，由于女性平均绝经年龄是49岁左右，但现实生活中，由于疾病、生活和工作压力、不良生活习惯、食物安全、环境污染、医源性损伤等，有的女性卵巢会提前衰老，绝经时间提前，影响女性的生命、生活质量，必须加以重视。随着生活水平的提高和医疗技术的发展，人类的预期寿命在延长，中国女性的预期寿命已近80岁（国家统计局，2015），但女性的平均绝经时间并未相应后延。从围绝经期至绝经后相当长一段时间，低雌激素状态会大大降低女性的生活、生命质量和患病的机率。因此，通过相应的医学手段改善卵泡功能、减少卵泡损耗，是提高女性在这一特殊时期生活、生命质量的关键所在。此外，对于个别女性，可能还要寻求外源性激素替代治疗（HRT），以达预防疾病、延缓衰老的目的。“卵巢保养”是和HRT均是可行的，但必须是科学和谨慎的，应该在专业人员的指导下进行；此外，在妇科手术时，应尽可能避免或减少对卵巢造成医源性损伤。中医：卵巢保养重在日常（王珂爽）“新鲜水润、健康的卵巢是解决女人诸多问题之根本。”遵义市妇幼保健院中医馆中医主治医师王珂爽说道，盲目的卵巢保养按摩，是没有什么科学根据的。尤其是按摩时的精油，含有一些雌激素成分，如果患有卵巢囊肿的病人，可能会加重病情，出现卵巢囊肿增大。卵巢掌控着女性的雌性激素分泌、女性的体形变化、女性的年轻容貌，如果卵巢功能衰退，最明显的就是皮肤松弛，容颜衰退。此外，因卵巢位于盆腔深处，普通的按摩根本触及不到盆腔深处的位置，连体检的时候摸到很难，如果能摸卵巢说明已出现病变。所以说，以按摩作为保养预防卵巢疾病，没有太多的直接作用，反而会有些副作用的产生。但是为什么现在还很多人还要去做呢？因为很多美容院都以热情服务为主，营造了轻松舒适的气氛，对女性有一种心理的暗示。再通过一些舒缓、轻柔的按摩，会让人有一种很舒服的感觉，但并非对卵巢能起到保养的作用。王珂爽说道，对于卵巢保健，更多的还是要关注于平时作息习惯，以及情绪的调整。现在更多的女性，同时要面对生活和工作上的压力，因压力过大引起卵巢早衰的病人比较多，临床上遇到过很多40岁以前就停经的女性。所以，卵巢的保养第一位应该从情绪上注意调节，还有就是生活方式上，要注意睡眠和避免乱用药。要保证充足的睡眠，不要经常熬夜，还要适当运动不要久坐。还可以通过中医的方法，如穴位的按摩，通过血海、关元、气海、子宫、归来、八髎（上髎，次髎，中髎，下髎）等穴位，自己可用按摩或艾灸的方法，就能够达到保健的作用。饮食上可增加吃豆浆、豆类、新鲜蔬菜水果、鱼虾等。此外，卵巢早衰导致闭经的病人，经过埋线、针灸、中药治疗也能得到不错的疗效。

功能性子宫出血（简称“功血”）是由生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，是妇科常见疾病，治疗原则为：止血、调经、促排卵，具体方法教科学中已有详述。功血的治疗首先是止血，根据多年的临床经验，个人将功血的止血方法归纳为：“刮、补、破、止”4法，四种方法可单独应用，也可联合使用。一、刮法：分为手术刮宫和药物刮宫。1、手术刮宫：清宫止血适于已婚、出血时间长、量大、子宫内膜较厚的女性，可以快速止血。此法尤其适于绝经过渡期女性，在快速止血的基础上可以了解子宫内膜病理。对于未生育或需要再生育的女性，需慎用此法。2、药物刮宫（亦属破法之“预破”）：对一些停经伴子宫内膜增厚的女性（排除妊娠），尤其是绝经过渡期女性，其停经的原因大都可能是高于阈水平的单一的雌激素作用于子宫内膜，导致子宫内膜明显增厚，如不加以干预，一旦发生突破性出血，往往血量汹涌，造成贫血。因此，提前使用足量孕激素，限制内膜生长并转化为分泌期，停药后发生撤退性出血，量似月经，可达预防大出血的目的，此为“预破”。此外，此法尚可用于一些清宫术后子宫内膜厚度下降不明显且仍伴出血者。清宫并不能使所有患者达到充分止血的效果，这种现象尤其多见于刮宫术后子宫内膜厚度不能有效缩减的病人。导致这种现象的原因可能是子宫内膜缺乏孕激素作用，不能有效降解内膜支架------酸性粘多糖，因此，即使手术刮宫，子宫内膜厚度仍不能有效缩减。这种情况常常被患者、甚至有些医者认为是清宫医生水平不高所致，这显然是一种错误的认识。清宫后如子宫内膜仍较厚，在排除内膜癌变或癌前病变的前提下，使用足量的孕激素可使子宫内膜转化为分泌期、并充分降解酸性粘多糖，停药后发生撤退性出血，子宫内膜脱落较完整，从而达到止血的效果；在这种情况下，建议在补充有效孕激素的同时，应同期适量补充雌激素，以达到撤退性出血时彻底“药物刮宫”之目的。二、补法：补充激素止血常用于体弱、体内激素水平较低、子宫内膜较薄，估计自然状态下内膜修复困难或恢复时间长者，意在通过外源性补充激素达到进子宫内膜生长、修复，进而止血的目的。可以单用雌激素或孕激素，推荐使用雌孕激素合剂，如达英-35，妈富隆等。可同时兼用促内膜生长类中成药。三、破法：分为“预破”与“即破”，预破常用于未出血而内膜较厚者，已如前述；而即破常用于子宫内膜不厚，无明显贫血，估计清宫难以起效，或不能清宫（无性生活）、或不愿清宫者。内膜萎缩法一般使用高效孕激素口服，血止后逐渐减量（教科书中有详述）。但高效孕激素大剂量服用存在明显不良反应和一定风险，病人依从性差。个人经验，米非司酮更简单、高效，病人依从性好。应用本法时，可酌情加用活血化瘀的中成药，如益母草，血俯逐瘀口服液等增强效果。但要注意，如应用不好，可能会加重出血；同时，在治疗的前数日，可能会出现血量增加，需要充分告知病人，以免引起病人紧张或放弃治疗。在妇科门诊所见的功血中，大部分病人均有较长时间的出血史，往往出血量不大，未造成明显贫血，经多种方法治疗后仍未止血，这种情况常常适于即破法。曾遇一患者，35岁，外院诊断功血治疗近三个月仍未止血，接诊时查：无贫血，阴道少量暗血，内生殖器无炎症表现；阴超提示子宫内膜厚8mm，回声均匀，子宫无占位性病变；性激素测量：LH4，FSH3，E2 1027。复习前面治疗史，患者每次均找不同医师诊治，使用了多种甾体药物，来我院就诊时仍在按医嘱使用达英-35（1片,tid），但效果不佳，仍有不规则出血。经与患者充分解释、沟通后，停服达英，予米非司酮12.5mg睡前口服，加用血俯逐瘀，一周血止。复查阴超，子宫内膜厚度5mm，再予达英（1片,qd po）调经三个周期，月经恢复正常。四、止法：止血药止血西药和中成药均可，多为上述三种止血方法的辅助方法。如有凝血功能异常者，应按相应要求治疗。功血是妇科常见病，女性一生中不可避免都会发生，因此，重视功血的治疗，尤其是治疗的第一步------止血，是提高疗效和病人依从性的关键环节。与手术治疗或操作的可视性不同，功血的治疗需要医生有良好的妇科内分泌知识，并熟悉各种甾体药物的特点；同时，还要综合考虑病人的年龄、出血情况、是否贫血、内膜状况、依从性等问题进行判断，因此，功血的治疗，在原则的基础上，有很大的灵活性，这也是不少妇科大夫感到棘手的原因所在。上述4法是个人经验之谈，不妥之处，还望指正。本文系肖雁冰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

自今年2月6号我院率先在全省应用HPV疫苗以后，来我院行宫颈HPV筛查及以院外HPV阳性前来咨询的患者明显增多。对于HPV阳性者，尤其是高危型阳性者，问题主要集中在两个方面，一是可否接种HPV疫苗；二是感染是否需要治疗以及怎么治疗？要回答这些问题，我们需要对HPV感染进行再认识。一、HPV感染是否干预?1、高危型HPV持续性感染必须重视！研究显示，妇女一生中感染HPV的机率达85%以上，其中大部分会自愈，为“一过性感染”；有约20-30%的感染患者很难自我清除，称为“持续性感染”，且常为高危型感染，这部分持续性高危型感染者，是发生宫颈癌的高风险人群。因此，临床上及时清除高危HPV持续性感染是预防宫颈癌的关键一环！2、一过性感染不能轻视!高危型HPV“一过性感染”可通过被感染细胞逐渐上移、脱落而自我清除，这个过程一般需要28~56天，因此,理论上不需要干预。但是，由于病毒在感染、脱落过程中会生产大量的游离病毒，重新感染宫颈基底细胞，形成循环感染，增加“持续性感染”发生的可能性。因此，干预“一过性感染”的目的，是尽可杀灭游离态病毒，以降低发展成“持续性感染”的风险！故现在对于高危型HPV感染的观点是：“一过性感染”不要等，“持续性感染”不能拖！有鉴于此，我国妇产科学界泰斗郎景和院士提出对高危HPV感染有效管理的四大关键，为现阶段我国宫颈癌防治工程的发展指明了方向。（1）预防感染为先主（HPV疫苗）（2）治疗感染在期待（HPV治疗）（3）筛查实施是基础（三阶梯筛查）（4）CIN管理很重要（CIN治疗与监控）二、高危型HPV阳性者可否接种HPV疫苗？HPV疫苗接种的目的是预防宫颈癌，而其作用是防止HPV感染，因此，即使宫颈HPV检查阳性，但不是疫苗所含盖的亚型均可接种HPV疫苗。目前，我院接种的HPV疫苗有二价和四价，二价疫苗又被称为“新五价疫苗”，其免疫的HPV亚型为：16、18、31、33、45；四价疫苗免疫的亚型为：6、11、16、18。只要你的宫颈HPV检查结果未包含上述HPV亚型，均可接种。三、HPV感染治疗的方法与药品1、治疗HPV感染的物理/手术方法：（1）电熨疗法：疗效确切，有损伤，适于合并宫颈炎者，几近淘汰。（2）激光治疗：疗效确切，损伤较大，适于合并宫颈炎者，几近淘汰。（3）微波治疗：疗效确切，有损伤，适于合并宫颈炎者，应用少。（4）波姆光：疗效尚可，有损伤，适于合并宫颈炎者，几近淘汰。（5）聚焦超声：疗效确切，损伤轻微，适于合并宫颈炎者。（6）射频消融：锐扶刀，类似于聚焦超声治疗。（7）光动力：非热治疗，类似于聚焦超声治疗。（8）冷冻治疗：疗效确切，有损伤，适于合并宫颈炎者。（9）蓝氧治疗：无损伤，应用较少。（10）手术治疗：LEEP，疗效确切，损伤较大，适于合并宫颈炎，CIN者。2、治疗HPV感染的药物1）、干扰素：①美妇康②尤靖安③辛复宁以上药物均为免疫佐剂，非特异抗HPV作用，疗效报道差异较大。2）、生物蛋白敷料：非特异抗HPV作用，价格昂贵。3）、中成药：①保妇康栓②派特灵非特异抗HPV作用，疗效报道差异较大。4）、瑞贝生：（1）分子靶向药物，兼具杀灭HPV病毒和治疗CIN的作用。疗效好，但价格偏贵！杀灭游离态HPV病毒。吸附病毒，封闭受体，修复黏膜。抑制E6/E7基因表达，清除HPV持续感染（基因水平治疗）。（2）抗病毒谱：HPV；HSVⅡ；脊灰病毒（3）妇科适应症HPV感染伴或不伴宫颈糜烂。高危型HPV持续感染。CINⅠ四、HPV感染与干预（个人观点）1.尽管HPV感染大多呈现一过性，但高危型HPV多表现为持续感染。且未及时清除的一过性感染产生的病毒可能造成“循环感染”现象，增加“持续性感染”发生的可能。2.自然状态下，高危型HPV感染诱导局部免疫反应的比例低，大多数感染者自动清除病毒的可能性较小，易致病变进展。3.HPV感染治疗方法、药物繁多，医者、患者可根据实际情况和治疗意愿酌情选择。4.在错失疫苗保护先机的情况下，极积干预HPV感染，无疑是预防HPV感染相关疾病、尤其是宫颈癌的有效措施！本文系肖雁冰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌，位居女性生殖器恶性肿瘤之首。宫颈癌与人类乳头状瘤病毒(HPV)感染关系密切，可以说没有HPV感染就没有宫颈癌。HPV广泛存在于自然界，有近二百种亚型，其中，涉及人类生殖道感染的有几十种，根据其生物学特征和致癌潜能可分为高危亚型和低危亚型，宫颈癌多由高危亚型HPV感染导致，而低危亚型HPV主要引起各种生殖器疣。HPV与生殖器癌症（宫颈、阴道、外阴、阴茎及直肠）及肛门、口咽部癌症和生殖道疣的发病有关。在发现的150多种HPV亚型中，有14种亚型可以导致宫颈癌。大多数HPV相关性癌症是由16和18亚型导致，在美国，HPV16和18亚型占宫颈癌患者的66%；31、33、45、52、58亚型占宫颈癌患者的15%。大约90%的生殖道疣与HPV6和11亚型感染有关。目前，HPV疫苗预防宫颈癌及HPV感染相关疾病的效果已为业界所公认，研究表明，二价疫苗（HPV16/18型）可以预防70%的宫颈癌；四价疫苗（HPV6/11/16/18型）可以预防70%的宫颈癌和90%的尖锐湿疣；九价疫苗（HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58型）可以预防90%的宫颈癌和尖锐湿疣、95%的肛门癌和80%以上的阴道癌及宫颈癌前病变。目前已上市的HPV疫苗，无论二价、四价还是九价疫苗，推荐接种年龄为9~26岁。一般认为青春期女性是接种的首选人群，最好在有性生活之前完成接种。随着对HPV疫苗的进一步研究，疫苗的保护年限正在放宽。在我国，疫苗批准的接种年龄是9~45岁。即使检测HPV-DNA阳性、宫颈细胞学异常和生殖道疣病史者，仍然推荐接种HPV疫苗。虽然HPV疫苗主要是针对女性，但9-26岁的男性也可常规进行HPV疫苗接种。疫苗一般需要接种3次（0、1/2、6月）。作为妇幼保健院，预防疾病是我院工作的重要组成部分。为满足本市及周边地区人民群众对HPV疫苗的需求，我院主动作为，在红花岗区卫计委和疾控中心的大力帮助下，拟率先在本市建立“宫颈癌疫苗应用及宫颈癌预防门诊”，引进被誉为“新五价疫苗”的二价HPV疫苗“希瑞适”。该疫苗虽为二价（HPV16/18型），但由于特殊的生产工艺，使其具有更强和更持久的免疫力以及对另外三种高危亚型HPV（31、33、45）感染的交叉保护作用[详见附一]。额外的保护能力和相对低廉的价格，更符合本省、本市的实际情况。我院除可提供二价HPV疫苗“希瑞适”接种外，还可提供HPV分型、HPV抗体（赛泰）检测、宫颈癌三阶梯检查（细胞学、阴道镜、组织病理）以及宫颈癌前病变和癌颈癌治疗，建立了全市第一家真正意义上的宫颈癌“病因预防－临床前预防－临床治疗”的三级防治体系。此外，我院与省、区疾控中心始终保持无缝隙连接，可确保四价及九价HPV疫苗进入贵州后，能在第一时间使用，以满足不同层次人群的需求。但是，必须强调，虽然HPV疫苗预防宫颈癌及相关疾病的作用非常强大，HPV感染者最终也只有约2‰左右的人罹患宫颈癌。但各价HPV疫苗均未能覆盖所有高危亚型HPV（14种）。因此，对于HPV疫苗，目前业界达成的共识是：1、接种肯定比不接种好；2、不论是否接种，定期妇科检查必不可少！按省、区疾控中心的要求与指示，有序推进HPV疫苗在我市的应用；同时，也应本市广大群众的要求，解决需要者去外地接种疫苗的不便，我院创建了本市首家“宫颈癌疫苗应用及宫颈癌预防门诊”。我们将充分发挥“妇幼保健院”疾病预防的职能，举全科、全院之力，确保“希瑞适”在我院的正确使用，并从组织、设备、人员、技术、监管、治疗、随访等方面，全面保障疫苗注射者的用药安全并实行终身监管，为预防和减少宫颈癌及HPV感染性疾病的发生竭尽全力。防病于未然，宫颈癌疫苗你打了吗？【附一】“新五价疫苗”，二价疫苗总体保护效力“令人惊艳”中国医学论坛报（2017-12-12）HPV二价疫苗（希瑞思）在真实世界的保护效力不仅在于显著降低HPV16、18的感染率，对于未来三个最重要和最常见的Hr-HPV（31、33、45等）也有显著的作用。因此，LancetInfect Dis研究同期刊发的述评中，点评者、澳大利亚国家HPV疫苗接种登记处布拉泽顿（JuliaM L Brotherton）教授将HPV二价疫苗称为“新五价疫苗”，认为其交叉保护作用，对于低收入或中等收入国家而言，成本效益佳。从理论上讲，疫苗覆盖型别越多，对接种者的保护越广泛，但价格也会更贵。从卫生经济学角度考虑，须根据国家目前的卫生资源以及民众的健康支付能力合理选择。基于现实国情和公卫预防策略，宫颈癌疫苗进入国内市场已经滞后国外10年，大量的研究数据已经证实了二价疫苗和四价疫苗的有效性和安全性。如果再坐等九价疫苗或者未来覆盖更多型别的HPV疫苗在国内上市，很多女性将错失注射疫苗的最佳时机。一、疗效数据1、2008年，苏格兰将HPV二价疫苗引入国家免疫接种计划，从2009年至2013年，苏格兰地区HPV疫苗接种率逐年升高，从2009年的约2%，上升到2013年的三剂接种率约70%。其中一项包含5000余名妇女的研究发现，HPV16、18阳性率随着年份的增加呈现下降趋势。2009年，HPV16、18阳性率高达28.8%，而到了2013年，HPV16、18阳性率下降至10.1%。对于未接种女性，2009至2012年，HPV16、18的阳性率保持相对稳定，维持在30%左右，但到2013年下降到21.2%，提示存在疫苗接种的群体效应。2、另一项纳入美国、澳大利亚、新西兰、苏格兰、德国等9个高收入国家和地区开展的20项研究的系统综述发现，在女性HPV疫苗接种率达到50%及以上的国家中，13~19岁女孩接种疫苗后HPV16和18的感染率下降了约68%。3、在最早引进HPV疫苗的澳大利亚，通过分析在疫苗引入澳大利亚前后不同时点的女性HPV感染状态，以引进疫苗之前的未接种人群为参照，疫苗接种人群6年后HPV16、18、6、11的感染率下降了约93%，而在未接种人群中，HPV16、18、6、11感染率也下降了约35%。而且澳大利亚还观察到了宫颈病变的下降。4、在我国招募6051名18~25岁女性的Ⅲ期双盲随机对照研究显示：HPV二价疫苗具有良好的临床效力和安全性。对HPV16/18的6个月以及12个月持续感染的保护效力均在96%以上，对于HPV16/18相关的CIN2+的保护效力87.3%。二、安全性数据目前已上市的HPV预防性疫苗为病毒样颗粒疫苗，通过衣壳蛋白L1组成的病毒颗粒激发机体免疫反应，产生大量中和抗体，抵抗HPV病毒入侵。因不含有HPVDNA，故不会对人体造成病毒感染。在安全性方面，根据美国疾病控制与预防中心（CDC）报告，HPV疫苗不良反应的发生率为1.2%~16.7%，其中92%是轻、中度不良反应，只有8%被认为是严重的，且严重不良反应不能被确定与疫苗有确切关系。并且，在上市前的临床研究及上市后的安全性监测中发现，重组HPV四价（6/11/16/18型）疫苗和重组HPV双价（16/18型）疫苗的不良反应相似，且疫苗接种组和安慰剂组在不良反应发生率、严重不良反应发生率上无统计学差异，局部和系统不良反应的发生率并不随接种剂量的增加而增加。美国CDC肯定了疫苗的安全性，认为其能够预防大部分的宫颈癌。三、接种年龄目前已上市的HPV疫苗，无论二价、四价还是九价疫苗，推荐接种年龄为9~26岁。一般认为青春期女性是接种的首选人群，最好在有性生活之前完成接种。随着对HPV疫苗的进一步研究，疫苗的保护年限正在放宽。2007年，澳大利亚同意10~45岁的女性均可接种二价疫苗，但过敏和免疫力低下者不推荐使用。在我国，二价疫苗和四价疫苗批准的接种年龄分别是9~25岁和20~45岁。四、疫苗有效性时限目前国际上有关HPV疫苗的发表资料显示，血清抗体在接种第2剂疫苗后迅速达到峰值，约在2年后进入平台期，并在接种后至少5年内保持稳定。数据表明，二价疫苗和四价疫苗分别在接种后的9.4年和10年，血清抗体仍然维持在较高水平。美国CDC建议目前无需接种加强剂，但更长时间以后是否需要二次接种还没有结论。五、二价疫苗总体保护效力“令人惊艳”，被称为“新五价疫苗”目前尚无二价疫苗（HPV16/18型）与四价疫苗（HPV6/11/16/18型）头对头比较的临床试验。关于二价疫苗、四价疫苗以及九价（HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58型）如何选择的问题从以下方面来考虑。二价与四价疫苗均覆盖最为重要的两种型别：HPV16和HPV18，后者增加的HPV6、11两个型别主要用于预防尖锐湿疣，西方群体较为高发，此前国内开展的大规模流行病学调查结果显示，中国普通女性人群中尖锐湿疣发病率远低于西方。之前提及的苏格兰的国家宫颈癌免疫计划横断面研究中显示，除了HPV16、18，HPV31、33、45的阳性率从2009年的13.0%下降至2013年的6.3%，表明HPV二价疫苗对于非覆盖HPV型别的交叉保护作用。2017年，在一项发表于《柳叶刀·感染病学》（LancetInfect Dis）杂志上的研究中，长达7年的随访数据表明，在12~13岁注射HPV二价疫苗的人群中，不仅HPV16和18的感染率显著下降，对疫苗非覆盖型别（HPV31、33、45）的感染产生了交叉保护作用。此外，一项发表在LancetOncol杂志上的随机对照双盲研究将15~25岁的人群随机分为2组，一组注射HPV二价疫苗，一组注射甲肝疫苗作为对照，经过4年随访，发现疫苗组除了产生HPV16、18型别的预防作用，也对疫苗非覆盖型别（HPV31、33、45、51）的感染产生了交叉保护作用。在今年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EUROGIN）年会报告的一项对PASSYON研究中16~22岁注射HPV二价疫苗的人群分析显示，除HPV16和18外，HPV31、35、45、52的感染率亦有下降。【附二】美国妇产科学会（ACOG）HPV疫苗接种指南（2017）1.妇产科医生和其他有关卫生保健人员对接种对象及其父母进行HPV疫苗的有益性及安全性教育至关重要，有关建议是决定家长能否给孩子注射HPV疫苗发挥决策性的影响。在卫生机构向她（他）们提供并接种HPV疫苗。2.妇产科医生在女性保健中发挥关键作用，应对男女青少年进行评估，建议在13-26岁接种HPV疫苗。3.妇产科医生和其他卫生保健人员应该宣教家长给孩子接种HPV疫苗，并给予咨询的机会，鼓励他们向相关卫生保健人员提出适龄（11-12岁）接种HPV疫苗。4.疾病预防与控制中心（CDC）和妇产科学会建议9-26岁男女常规进行HPV疫苗接种。5.接种HPV疫苗的目标年龄11-12岁，超过26岁也能够接种。6.15岁前接受第一剂HPV疫苗者，仅需要注射两次即可。第二次接种时间应在第一剂后的6-12个月。如两次接种时间间隔短于5个月，建议接种第三剂。首次接种年龄≥15岁，必须接种三次，要求第二次接种在第一次接种后的1-2个月，第三次在6个月后。7.疫苗接种前不推荐HPV-DNA检测。即使检测HPV-DNA阳性，仍然推荐接种HPV疫苗。8.既往有宫颈细胞学异常和生殖道疣病史者，仍推荐接种HPV疫苗。9.妇产科医生及其他卫生保健人员应该对接种对象的严重过敏反应进行评估，包括（但不局限于）对酵母和前一次接种的HPV疫苗的过敏反应。10.如果个体出现中、重度发热性疾病，应该在发热好转后再予以疫苗接种。11.HPV疫苗不推荐用于孕妇，但接种前不必常规进行妊娠试验检测。如果疫苗接种因妊娠而中断，则应于产后继续补充完成接种。12.尚未接种过疫苗、≤26岁的哺乳期妇女，应该接种HPV疫苗。13.疫苗接种局部可能有轻微不适，无需担心，妇产科医生及其他卫生保健人员有告知的责任。个别接种疫苗时或有晕厥的风险，故接种后需要观察15分钟。HPV与肛门生殖器癌症（宫颈、阴道、外阴、阴茎及直肠）、口咽部癌症和生殖道疣的发病有关。在发现的150种HPV亚型中，有13种亚型可以导致宫颈癌。大多数HPV相关性癌症是由16和18两种亚型导致。在美国，HPV16和18亚型占宫颈癌患者的66%，另外的31,33,45,52和58亚型占宫颈癌患者的15%。对于CIN2+，有60%由HPV16和18两种亚型导致，25%由31,33,45,52和58亚型导致。大约90%的生殖道疣与HPV6和11亚型感染有关。通过宫颈细胞学筛查，美国每年宫颈癌新发病例超过13000例，大约4000例死于此疾病。大部分宫颈癌发病缘于缺乏充分地筛查。HPV相关性癌症也与男性有关，男性肛门生殖器及口咽部癌症每年平均新发病例15793例，其中10200（60%）病与HPV16和18亚型有关。HPV疫苗可以明显降低肛门生殖器、口咽部癌症和生殖道疣的发病，也可降低母婴间HPV传染的几率。HPV可以引起婴儿反复发作的喉乳头瘤病。接种HPV疫苗的益处毋庸置疑显，然而只有41.9%的女性和28.1%的男性在适龄阶段接受了推荐剂量的疫苗接种。与其他国家相比，美国的HPV疫苗接种率低得令人难以接受（unacceptable）。美国FDA已经证实目前三种HPV疫苗可以有效预防HPV感染。这几种疫苗分别覆盖二、四、九种HPV亚型。HPV疫苗推荐接种年龄是11-12岁，也可用于26岁以上的女性和男性接种。15岁前接种疫苗的青少年，接种两次即可。第二剂接种时间应在首次接种后的6-12个月。如果两次接种时间间隔短于5个月，则需要第三剂疫苗接种。旨在确保在性活动开始前完成两次疫苗的接种，不推荐两次接种间隔超过12个月。15岁及15岁以上接种HPV疫苗，必须接种三次，即首次接种后1-2个月接种第二次，6个月时接种第三次。疫苗的免疫反应持续时间（亦即持续保护时间）尚无结论，目前正在长期研究监测。迄今尚无证据支持疫苗需要再强化免疫（booster vaccine）。因故导致第二或第三剂疫苗延误接种，亦不需重新开始。已有性生活史或有HPV感染史，仍然推荐疫苗接种。尽管疫苗的保护效果下降，但从卫生经济学角度而言，接种仍然有益。

一年前，因为取了一个困难环（宫内节育器）而非常隆重地收到病人赠送的锦旗。收到锦旗对我来说是家常便饭；而取环更是微不足道。但该病人在其它医院多次取环未果的经历和心理上承受的不快让我感触良多，故有感而发，想谈谈医者的包容之心与人文情怀。该名患者52岁，绝经两年多，先就诊于某三甲医院（A院），经3次取环未成功，A院医师遂建议病人去上级医院取环。于是，病人前往更大的一家三甲医院（B院）就诊，通过熟人找到B院最权威的一名妇产科专家，该专家了解病人取环经过后说：“一个环取了3次都取不出，A院水平怎么这么差”。然后，在麻醉下，该专家给病人取环，结果当然是未取出。病人苏醒后想了解相关情况，但均被该专家粗暴地回绝，由此引发病人严重不满和多处投诉，不得已由B院多位领导出面道歉、平息此事。这件事过中细节与病人的愤怒之情在此不必细表。随后，经人介绍，病人找到我，通过了解其取环经历、妇科及阴超检查后，我先从技术层面给病人解释有些环确实不好取，她本人的子宫极度后屈，加上绝经两年，取环困难是肯定的，A、B两院取环均未成功的事实说明了这一点，因此，千万不要怪罪取环医师。然后，我又宽慰病人不要生气，来找我的目的是取环，生气解决不了问题，还有害于自己的健康。并进一步说明，尽管她的环很难取，但我有把握取出来，只是需要先行适当准备。由于沟通得当、安慰工作做得较好，病人的依从性非常好，有一种生命相托的依赖感。经适当预处理后，我用目前贵州省第一台、也是唯一的HEOS系统（一种宫腔镜），在不到20秒的时间将病人的环顺利出取。取环对于妇产科医师来说，是一个很小的操作，困难取环毕竟是极少数情况。在此，我绝无炫技之意，以我的年资和水平，此技也不值一炫。我只是想通过此极端案例，浅谈医者的包容之心与人文情怀。医者应该具有包容之心，尤其是有一定年资和影响力的专家，即所谓的“大咖”们。此患A院医师3次取环未成功，建议病人转上级医院就诊，从程序上说，这是符合规范的，也是对上级医院的信赖和希冀。但遗撼的是，B院的专家在言辞上的不当表述，有意无意间在贬低A院，缺乏必要的包容之心，占在同行的角度看，这种行为是不厚道的；占在病人的角度看，有自我标榜、吹嘘之嫌。在专业问题上，医者、尤其是大医院的专家们，要有容人之量。一般说来，大医院的专家，因为平台、经历、经验、设备和传承，往往（并非绝对）使他们具有更高的认识和技术水平处理危重、疑难病人。当下级医院遇到困难、疑难或危重病人寻求上级医院帮助时，上级医院的一些大咖往往是站在大医院的平台、用自己的认识来面对这种情况，常常会说出“你们水平怎么这样差”等类似的话语。这一方面可能会引发医疗争议，另一方面，完全没有考虑到下级医院的实际情况。如果下级医院的医师人人都具有“大咖”们的水平，那大咖就不成其为大咖、医院也不会有等级之分了。因此，建议“大咖”们，在面对下级医院的求助时，多一份理解与包容，这样才能彰显大咖的“大家”风范。除包容之心，医者还要有良好的人文情怀。好的医术和医德是医者必须具备的素养，但一名好医师还必须具备良好的人文修养与情怀。特鲁多的暮志铭：“有时治愈、常常缓解、总是安慰（To CureSometimes,To Relieve Often,To Comfort Always）”应该成为每位好医师的座右铭。在面对病人的时候，不单单是在“看病”，更重要的是“看人”，在看到病人病理状况的同时，更应该注重病人的心理反应与感受，这就需要考量医者的人文素养、水平以及体现在病人身上的人文关怀。中国有句老话：“良言一句三春暖,恶语伤人六月寒”,在与病人交流时，医者的态度和言语是其知识、医德、情商和人文修养的综合体现。缺乏人文修养的医者，即使医术再高，充其量只是个匠人，当不配“好医师”之称谓。临床医学从来就不是一门单纯的学科，它是自然科学、社会学、人文学、哲学乃至涉及宗教、玄学的一门综合性学科。医学教育只涉及医学领域相关学科的教育与学习，而社会学、人文学等，则需要医者的自学与自悟。与医学知识的系统、正规学习不同，这种自学与自悟没有既定模式，也没有统一标准，这就更需要医者善加修炼、用心感悟，在做好技术、学术的同时，注重人文素养的培养。只有这样，才能德技双馨，才能成为一名受病人尊重、爱戴的好医师。

自从2014年我创建“妇产科讲学团”于基层巡回讲学以来，许多基层大夫希望我讲讲“临床医师怎样申报科研项目”。但我一直没敢答应，其原因在于这个问题不好讲。虽然各层次的科研项目我来得过，也是国家自然科学基金委评审专家，但仍不敢说科研已很有心得体会。与临床技术、技能的可视、可学、可寻不同，科研更多靠自己的钻研与感悟，缺乏固定的模式和章法，这也是绝大多数临床医师、尤其是基层工作者深感困惑和无助之处。鉴此，对于临床医师从事科研活动，我权作以下认识与说明，并借此抛砖引玉。一、临床科研的艰难性：1.临床易学、科研难做。临床技术、技能是“跟师学”，日积月累，逐渐提高，基本均能水到渠成（只要不太笨）；也可能通过自学、培训、进修等方式获取。过程虽然漫长，但有章可寻。而科研的方法可学，但科研的灵感则不可学。是故世上只有“技术学校而没有科学学校”。2.繁重的临床工作可能使大部分临床大夫无暇顾及科学研究。3.临床医师对技术、技巧的过份追逐、炫耀与满足，使很多人对科研置若罔闻或不屑一顾。4.科研的灵感多属于思想范畴，与技术的可视、可寻、可学不同，往往是长期工作的积累和冥思苦想后的灵光一现。“技术可学、科研唯悟”的事实，客观上造成了科研的艰难性、稀有性。5.科研素养、思想、能力的培养需要团队、个人长期的努力。6.从临床医师成长、成材看科研之艰难①基础期（学生时代）：二十岁左右。系统学习医学基本知识、基础理论。是所有从医者必经之路。②成长期（学徒时代）：三十岁左右。系统学习本专业的技术、技能、技巧及理论知识。是临床技能和科研素养培养、获得的关键时期。此期非遇、一生难显！③成才期（技术骨干）：四十岁左右。有较强的临床和科研工作能力，工作中能独挡一面或数面。大部分人可做到。此期不立、一生平淡！④成名期（学术骨干）：五十岁左右。在技术骨干的基础上，形成自己的学术观点、见解，并有较高的学术造诣及一定的区域影响力。部分人可做到。⑤名显期（学术精英）：六十岁左右。有很高的学术造诣和有较大的影响力。少部分人能达到。⑥威望期（学术权威）：七十岁左右。有极高的学术造诣及影响力，深谙医学、人文、哲学、宗教/玄学等，能达者凤毛麟角。二、临床医生怎么做科研？按张金哲院士的健议，做好以下几点应该足够了：1.尽力到“临床”与“科研”两不误2.时刻突出科研的“临床”特点3.处处留意临床问题的“科研”价值4.临床与基础结合，提高科研水平、质量。三、科研的关键步骤-----选题（一）选题的重要性1.选题即提出问题，是科学研究的第一步，是科研工作的起点。2.提出问题往往是长期工作积累和冥思苦想后的灵光一现。3.能够提出临床问题，不但需要医者有“敏行善思、执着以为”的科学素养，更要有“无力医治、有愧于心”的悯人情怀。（二）选题的意义1.提出一个问题往往比解决一个问题更重要，因为解决一个问题也许仅仅是一个数学上或实验上的技能而已。而提出新的问题，以新的角度去看旧的问题，却需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步－－爱因斯坦。2.社会分工的专业化、精细化，在将来有可能使科学研究仅仅是提出问题；而解决问题，即科研的过程将由专业团队去实施，这是大学科时代的特征。四、个人观点1.临床医学的局限性、阶段性和发展性，本身需要科学研究的不断推动，这也是临床医学不断完善的必由之路。2.作为临床医学主体的临床医师，责无旁待地肩负着推动临床医学向前发展的重任，而推动发展的力量，绝大部分来自科学研究（包括临床与基础研究）。3.临床医师从事科学研究与临床工作非但不冲突，反而对临床工作有巨大的推动作用。4.纵观国际、国内，真正的“医学大家”，不但具有高超的临床技能，更具有卓尔不群的学术成就。单纯因临床技能而能成为“大师”者（中医除外），实属罕见。5.临床医师应在做好临床工作的基础上，努力尝试科学研究，方能为医学的发展做出更大的贡献。6.临床医师应学会从临床工作中发现问题，找到临床与科研的结合点。从临床中来、到临床中去，做到临床以“服务病人、解除疾苦”为己任，科研以“解决问题、服务临床”为目的。7.临床医师的工作性质和科研的属性，决定了临床医师从事科研的艰难性，因此，临床医师更应该自觉加强科研意识、能力、方法的学习与培养，“不因工作繁忙而不为、不以科研艰难而退却”。8.临床医师应该不断努力，尽力做到“临床与科研并进、技术与学术齐飞”。五、打油诗，赠临床同道《从医之路》少小立志终不悔，悬葫济世铭心扉。历尽艰辛从医路，一路蹉跎岁月催。临床漫漫尚可寻，科研悠悠尤难期。谁解我辈心中苦，技术学术恨双飞！双飞之难非等闲，好似月宫折高桂。唯有智勇双全人，执着以为方可追。勤学苦练做临床，敏行善思科研随。待到术精德昭时，可为杏林添光辉！与诸君共勉！

（写于2017年3月18日）今天是我50岁生日，天命之年，回顾近三十年从医之经历，能够一路走来并小有建树，就其原因，很大程度上是对患者的仁心与愧疚、对事业的执着与追求。记得1996年，我结束总住院医师工作后在妇科门诊治疗室上班，上级医师开氟脲嘧啶、美兰和利多卡因让我给病人外阴局部注射治疗“外阴白斑”。以当时对该病的认识和治疗水平，这是无可厚非的。但这种方法最多只能维持一至二周的搔痒症状控制，对疾病本身没有根本的治疗作用。而且，由于外阴神经丰富，每一次的外阴局部注射都伴随着病人难以忍受的疼痛、哀嚎，也伴随着自己深深的无助与愧疚。在此背景下，我下定决心尝试改变，希望不要让病人如此痛苦、也不要让治疗如此无奈。于是，我发明了治疗外阴白斑的中成药，并总结出一套治疗该病的方法，使病人不在因此而疼痛，也让治疗更加有效。我也因此获得众多学术成绩，成为本领域享誉盛名的专家。因此，反过来说，这是仁心与愧疚的回报。2009年，我的一位老乡，28岁，因在沿海打工赶时髦、学别人使用卫生棉条，因此而罹患严重的子宫腺肌病，子宫如孕4个月大，经多种保守性治疗无效。尽管她还未生育，非常想保留子宫，但以当时的医疗条件和原则，必须切除子宫。切除子宫的无奈选择和病人无助、绝望的神情我至今难忘。难道对于该病，就得这样一直切下去？难道就没有一种系统治疗该病和保留子宫的方法？难道就一直要以无能和愧疚的心情面对这样的病人？在这样的背景下，我极积尝试、探索治疗该病的方法。于是，我发明了基于分度思想的“曼月乐三方案和肖氏玛瑙术”，形成了有关子宫腺肌病分度治疗的“思想、方法、标准、方案、手术和药品器械研发”的整套体系，可以对该病进行系统的治疗，并从方法学上避免病人因该病而切除子宫。分度治疗的思想体系属世界首创，我也因此取得许多学术成绩，成为该病分度治疗的倡导者、领导者、执行者和推广者，这难道不也是仁心与愧疚的回报？2014年6月，调入保健院后，工作性质和范围变得更加宽泛，预防保健、优生优育和新生儿出生缺陷干预成为工作的重要组织部分。尤其是国家全面二孩政策开放后，高龄女性生育二孩意愿高涨，迫使相关工作必须适时调整以适应形势发展需要。于是，我设计发明了全国首张“高龄女性备孕二孩流程图”，其目的是希望大多数没有医学背景的女性、尤其是高龄女性在备孕时，尽量少走弯路，能够正确借助适当方法“怀得上”；同时，为了避免因高龄妊娠而带来的出生缺陷率增加的自然现象，我又力主发展产前诊断技术和创建产前诊断机构，其目的是尽可能避免新生儿出生缺陷，希望她们“生得好”，并减少去外地进行相关检查的不便、劳苦与医疗成本的增加。现在，二孩流程图已风靡全国并荣登国家卫计委官网；我院产前诊断中心在大家的共同努力下也顺利通过验收并成为遵义市级层面第一家相关机构。如此殊荣，自然也是医者仁心最好的回报。因为过去对非完全梗阻性输卵管疾病和慢性盆腔炎治疗几无良策，我引进了贵州省首台“永磁旋振治疗仪”，创建了“贵州省首家永磁旋振治疗示范基地”，让许多这类病人经过无创治疗实现了做母亲的愿望或治好了顽疾。因为过去对非明显器质性盆底功能障碍女性的治疗毫无良策、愧疚于心，我经多方考察、调研，引进了最适合中国女性盆底功能障碍治疗的康复设备，创建了“贵州省首家麦阑德盆底康复治疗示范基地”，让有相关问题的女性重获健康、重拾信心。因为对人工流产的普遍性和“无痛人流、无痛之殇”痛定思痛的反思，我引进了“全市首家直视人流系统”，并主导首创了“宫腔检查镜早早孕取胚术”，以减少宫腔粘连对女性、尤其是年轻女性造成的巨大伤害。因为对少女缺乏必要的性知识和避孕知识所导致的少女人流、引产现象普遍性的悲愤与痛心，我创建了贵州省首家“少女学校”，向她们传授基本的保健知识、性知识和避孕知识，以期避免或减少意外妊娠和人流、引产对少女心理和生理造成的伤害。因为对妊娠期女性的关爱和有感于她们相关知识的贫乏，我创建了全市首家“孕妇学校”，希望她们在传统围产保健的基础上，学会更多孕期保健和做母亲的知识。因为深知绝大多数非孕期女性对妇女保健知识的馈乏，我创建了贵州省首家“妇女学校”，向她们传受非孕期女性保健方面的知识，希望她们活得健康、活出精彩。因为有感于基层妇产科医师因条件的限制，对本领域的新知识、新技术、新方法的学习、接受和应用的局限，我创立了全国首个“妇产科讲学团”，深入基层妇产科讲学传经、答疑解惑。........对病人的仁心与愧疚，对事业的执着与追求，让我近30年专注女性健康，我也因此而成功、快乐！心有善念、行有善举，执着以为，终有好报。天命之年，更加笃信此念！老骥伏枥，志在千里，烈士暮年，壮心不已！仁心与愧疚仍将激励着我在医学的道路上继续前行……但愿耳顺之年，只存仁心，不留愧疚！愿天下无病！